一、事件经过
（一）事故前工况
2018年 07月01日 06 时 39分，3 号机组负荷 340MW，主蒸汽压力12.7MPa，A、B引风机运行，A、B送风机运行，A、B汽泵运行，A、B、C、D、E磨煤机运行，机组运行稳定, 原煤耗637.35g/kW.h。
（二）事故详细经过
1.第一次熄火：06时38分，3 号机组负荷 340MW,锅炉主汽压力、汽包水位、氧量、炉膛负压等各运行参数稳定(附图1)，运行无操作，06时38分46秒，炉膛火焰工业电视突然变黑，炉膛负压急剧下降，运行立即投入AB1、AB2、AB4小油枪，油流量显示2.838t。06时39分11秒炉膛压力至-2950Pa，锅炉MFT动作（MFT同时AB1、AB2油枪见火），首出“炉膛压力低低”，检查机炉电设备联动正常。
2.第二次熄火：第一次熄火后锅炉重新吹扫点火，07:32负荷288MW，开始逐步退出大油枪，07:39负荷328MW，运行主操观察炉膛负压、汽包水位稳定，退出最后一只大油枪（AB3），保留A层小油枪运行。07:47分50秒锅炉MFT，MFT首出“炉膛压力低低”。
3.跳机：第二次熄火后锅炉重新吹扫点火，07:56吹扫完毕，逐步投入A层小油枪、AB层大油枪及CD2大油枪（油枪投运过程中AB1大油枪多次重复投运，CD1油枪投不燃），油流量5.8t,8:02启动A磨煤量37.57t,8:08启动B磨煤量31.78t， 主汽压力稳在5.56 MPa不见增长。08:50运行增启C磨煤机运行，08:50炉膛产正，正压至3210Pa，汽包水位由-105mm急剧上升至+412mm，汽包水位高保护动作，锅炉熄火汽机跳闸，检查机炉电设备联动正常。重新吹扫点火恢复，因煤质差，恢复速度较慢，17时17分，负荷升至530MW曲线。
二、原因分析
1.第一次熄火技术原因：
（1）熄火前原煤耗637.35g/kW.h，燃用热值14.086MJ/kg(3368 Cal/g，见下表)，负荷较低，煤质差，锅炉燃烧不稳熄火。
（2）3号炉经过综合升级改造，煤耗比其它机组低10g/kW.h，300MW负荷下入炉煤量比其它锅炉少6t，所以，3号炉稳燃性相对较差,相对其他锅炉更容易熄火。
2.第一次熄火管理原因：
（1）6月29日入厂煤热值14.22 MJ/kg（3401Cal/g)， 6月30日入厂煤热值13.75 MJ/kg（3288Cal/g)，入厂煤热值过低，使现场配煤掺烧非常困难。
（2）配煤掺烧管理不到位，掺配后入炉煤热值3368 Cal/g，低于最低热值要求（3500 Cal/g），导致锅炉燃烧恶化熄火。
3.第二次熄火技术原因：
（1）煤质较差，A层小油枪对A层煤粉稳定燃烧起不到支撑作用，但发电部主操仍然用常规思维考虑问题，负荷恢复至234MW后，开始撤除大油枪，炉内燃烧变差，此后机组继续升负荷，主汽压力持续下降，继续降低了炉膛温度，在负荷328MW时撤除了起主要支撑作用的最后一只大油枪，导致锅炉熄火。
（2）主操仅关注风煤比的调整，未考虑到恢复期间煤粉燃尽率的影响，使用风量过大，进一步降低炉膛温度。
（3）主操在不清楚锅炉燃烧工况情况下，未安排就地看火，盲目撤出最后一只大油枪。
4.第二次熄火管理原因：
（1）部门专业管理人员在机组恢复过程中重点关注水位调整，对燃烧调整指导不够，未能起到专业把关作用。
（2）技术培训不到位，运行主操对炉内燃烧工况判断不准确，技术水平不足。发电部技术培训管理不到位。
（3）发电部安全教育培训效果不明显，员工业务技能不高。运行主操不能正确把握节能与安全的关系，AB2大油枪撤出过早，导致炉内燃烧恶化。
5.跳机技术原因：
（1）锅炉第二次熄火炉膛温度持续降低后，低热值、低挥发分煤粉在炉内未完全燃烧。
（2）第二次熄火恢复时AB1大油枪频繁退出，CD1大油枪投不燃，炉内煤粉存在缺角燃烧情况，部分煤粉未燃。
（3）负荷恢复至23MW时，A、B磨运行总煤量70t,5只大油枪及4只小油枪运行接近20 t煤量，此时入炉燃料量足够带200MW以上机组负荷，且主汽压力5.56MPa升不上去，汽包水位及炉膛负压波动较大，说明锅炉燃烧不好，运行判断不准确，增启C磨，大量煤粉突然着火，炉膛产正，汽包水位急剧升高水位保护动作锅炉熄火汽机跳闸。
6.跳机管理原因：
（1）发电部管理人员现场指挥不当，未分析清楚炉内燃烧工况下令启动C磨。
（2）检修部缺陷管理不到位，设备部缺陷监督管理不到位，B层小油枪在6月底机组深度调峰前进行油枪试投期间发现投不燃，一直未处理好；AB1大油枪在机组恢复过程中运行不正常，CD1大油枪不能投运，油层支撑缺角。
（3）运行培训管理不到位，发电部现场值班管理人员、运行人员技术水平不足，对锅炉煤粉未燃尽的现象判断及处理不到位。
（4）防止炉膛爆燃措施不完善，熄火后没有及时更换AB1、AB2两只油枪出力（1.1t/h换为2.0t/h），以便恢复时增加引燃煤粉能力。
7.结论：
燃用煤质差14.086MJ/kg（3368 Cal/g)，低于最低热值要求（3500 Cal/g），夜间负荷低，炉膛温度下降，导致燃烧恶化锅炉熄火。锅炉熄火恢复过程中，运行对熄火后炉内燃烧工况把握不足，按常规思维逐步撤除油枪，最后一只油枪撤除过早导致第二次熄火。第二次熄火炉膛温度进一步下降，煤粉燃烧困难，负荷恢复至23MW时，由于AB1、CD1油枪未投运，油层支撑缺角，进入锅炉煤粉未完全燃烧，运行判断不准确，增启C磨大量煤粉突然着火，炉膛产正，引起锅炉汽包水位高保护动作锅炉熄火汽机跳闸。
三、暴露问题
（一）人员问题
1.配煤掺烧方案第三章“思路与目标”第四条要求“掺配时保证任一时段热值不低于3500 cal/g”，燃管部现场配煤值班人员对人厂煤及掺配用煤热值预估不准确，导致掺配后入炉煤热值低（3368 Cal/g），低于最低热值要求（3500 Cal/g），暴露出燃管部现场配煤值班人员配煤业务能力不足，未严格执行配煤掺烧方案。
2.6月29日入厂煤量2.2万吨，全天入厂煤热值14.22 MJ/kg（3401 Cal/g)， 6月30日入厂煤量1.4万吨，入厂煤热值13.75 MJ/kg（3288Cal/g)，入厂煤热值低且低热值煤过于集中（详见附表1），使配煤掺烧调节手段受限，现场配煤掺烧非常困难，暴露出公司市场部对入厂煤煤质整体结构调控管理不到位。
3.运行主操对炉内运行工况判断不准确，安全意识不足，在熄火恢复中过早撤除油枪，导致第二次熄火。
4.第二次熄火恢复负荷23MW时，入炉燃料能量（油量5.8t，煤量70t，燃料量足够带200MW以上机组负荷）远远超过对应负荷，发电部现场值班的锅炉主管、发电部书记对炉内工况判断不准确，下令启动C磨，运行主操对炉内燃烧情况未分析判断，机械执行命令启动C磨，导致大量煤粉突然着火，炉膛产正，暴露出发电部运行值班人员技术业务水平不足，现场值班领导技术把关能力不足。
（二）设备问题
熄火恢复中AB1大油枪频繁退出，CD1大油枪投不燃，造成锅炉1号角无油层支撑。B层小油枪在6月底机组深度调峰前进行油枪试投期间发现投不燃，一直未处理好，暴露出公司生产现场仍然还存在影响安全运行的隐患。同时暴露出公司设备定期工作管理（油枪定期清洗或清洗质量）及缺陷管理方面管理不到位。
（三）管理问题
1.入厂煤热值低于最低热值要求，且低热值煤过于集中，使燃煤掺配困难，市场部对入厂煤煤质整体结构调控管理不到位。
2.入厂煤热值低且煤量不足，燃管部未有效启动燃煤应急措施，入厂煤采购、现场配煤方式、运行燃烧调整应急处置方面未跟进，6月29日、6月30日入炉煤连续两天热值低于3500 Cal/g未得到及时调整，暴露出燃煤配烧应急处理不到位。
3.发电部周末值班人员配置不恰当，发电部书记与主管值班，主任师、专业副主任、主任未合理搭配值班，值班技术力量不足。
（四）环境问题
6月底受连续降雨影响，县内煤矿井下漏水，积水现象频发，产量及煤质严重下滑，导致入厂煤热值下降，煤量减少。
四、防范措施
1.燃管部配煤掺烧管理人员、各收煤班组织学习配煤掺烧方案，提高对低热值煤混配使用的意识，同时修编完善现场配煤掺烧措施下发执行。
2.市场部加强县内煤矿沟通、协调，确保县内煤矿产煤及存煤全部入厂，积极配合贵州发电公司燃料分公司采购县外市场煤，确保日进煤量不低于当日耗煤量，加权热值不低于3500Cal/g。
3.利用现场不同矿点、不同煤种、不同煤质情况以及化验结果反馈，加强各种煤质、煤种混配方式培训，确保现场配煤人员对煤质情况预估准确，提高配煤人员业务技能。
4.现场煤质变化大时，燃管部合理使用库存煤量调整现场配煤，立即汇报值长，值长及时通知传达到各台机组，各机主操严格执行预防措施。
5.发电部修编完善锅炉燃用劣质煤措施下发执行。措施中明确规定锅炉熄火恢复时油枪撤除规定，炉内出现煤粉未燃烧现象及处理方法等。
6.发电部对类似于此类锅炉煤粉未燃或未燃尽的燃烧异常工况组织开展技术讲课，提升运行人员对炉内燃烧情况判断水平。
7.周末、节假日值班发电部认真策划，合理搭配值班人员技术力量，专业搭配要合理。
8.设备部对油枪缺陷消除情况随时监督到位，严格按缺陷管理制度执行，严格考核。设备部加强油枪定期清洗试验监督管理，确保油枪正常备用。
五、责任考核
1.第一次熄火：记二类障碍一次，燃管部配煤掺烧管理不到位负主责，市场部入厂煤煤质整体结构调控管理不到位负次责，设备部在配煤掺烧管理上负管理责任，根据贵州公司“非停管理办法”熄火考核10000元，考核如下：
（1）配煤掺烧工作不到位，混配后热值低于最低热值要求，是造成第一次锅炉熄火主要原因，考核燃管部现场配煤值班管理人员刘某2000元。
（2）燃管部部门值班副主任杨某某现场监督管理不到位，考核2000元。
（3）燃管部部门主任陆某某负管理责任，考核1000元。
（4）燃管部部门书记田某某负管理责任，考核1000元。
（5）市场部入厂煤煤质整体结构调控管理不到位，考核分管副主任袁某某1000元，部门主任龙某1000元，部门书记龙某某1000元。
（6）设备部配煤掺烧监督管理不到位，考核设备部燃料主管熊某某400元，分管副主任黄某某、部门主任赵某某、部门书记赵某某负管理责任各考核200元。
2.第二次熄火：记二类障碍一次，发电部运行值班员、发电部现场值班领导安全意识淡薄，过早撤除油枪导致锅炉熄火，负全部责任，根据贵州公司“非停管理办法”熄火考核10000元，考核如下：
（1）发电部主操王某某安全意识不足，熄火恢复过程中过早撤除油枪，对此次熄火负主要责任，考核2000元。
（2）发电部单元长金某现场指挥安全把关不严，负主要责任，考核1000元。
（3）发电部值长张某某负管理责任，考核1000元。
（4）发电部锅炉主管严某现场指导技术把关不严，负主要责任考核1000元。
（5）发电部部门书记汪某某现场指挥不力，监督不到位，负主要责任考核2000元。
（6）发电部锅炉主任师杜某某负技术管理责任考核1000元。
（7）发电部部门主任闵某负管理责任考核2000元。
3.跳机：记非停一次，发电部在熄火恢复过程中对炉内燃烧情况未判断清楚，启动C磨导致汽包水位高跳机，负主要责任，公司各级安全生产管理人员根据安全生产责任制对此次事件负责，根据贵州公司“非停管理办法”熄火考核80000元，考核如下：
（1）发电部主操李某对炉内燃烧工况判断不清，启动C磨导致导致大量煤粉突然着火，炉膛产正，汽包水位高熄火跳机，对此次事件负主要责任，考核5000元。
（2）发电部锅炉副操代某协助主操操作，未对锅炉燃烧异常情况提出异议，考核1000元。
（3）发电部单元长涂某某负责盘前指挥，对锅炉燃烧异常情况未提出异议，未制止C磨启动，未把好安全关，考核2000元。
（4）发电部单元长余某某（主值班）对锅炉燃烧异常情况未提出异议，未制止C磨启动，未把好安全关，考核5000元。
（5）发电部值长罗某某负管理责任，考核5000元。
（6）发电部锅炉主管严某现场指挥不当，下令启动C磨，对此次事件负主要责任考核5000元。
（7）发电部支部书记汪某某现场指挥不当，下令启动C磨，对此次事件负主要责任考核5000元，作为部门支部书记，同时负管理责任，考核3000元，合计考核8000元。
（8）发电部锅炉主任师杜某某负管理责任考核2000元。
（9）发电部副主任杜某某负管理责任考核3000元。
（10）发电部副主任赵某某负管理责任考核3000元。
（11）发电部部门主任闵某负管理责任考核5000元。
（10）发电部分管培训副主任金某某培训管理不到位，负管理责任考核3000元。
（11）熄火恢复中AB1大油枪频繁退出，CD1大油枪投不燃，造成锅炉1号角无油层支撑。B层小油枪在6月底机组深度调峰前进行油枪试投期间发现投不燃，一直未处理好。检修部设备定期工作管理（油枪定期清洗或清洗质量）及缺陷管理不到位。考核检修部锅炉班班长金某1000元。考核检修锅炉主管张某1000元。考核检修分管锅炉副主任边某1000元。检修部主任杨某、支部书记吴某负管理责任各考核1000元。
（12）设备部缺陷监督管理不到位，考核分管副主任袁某某1000元。
（13）设备部值班副主任黄某某现场值班监管不力，考核2000元。
（14）公司副总工程师汪某某，对设备管理存在问题负管理责任，考核1000元。
（15）公司生产副总经理兼总工程师周某某负技术管理责任，分管发电部负直接领导责任，考核5000元。
（16）公司生产副总经理邹某某主管生产，负管理责任，考核5000元。
（17）公司第一副总经理母某某现场值班，负现场值班管理责任，考核5000元。
（18）公司党委书记童某负管理责任，考核5000元。
（19）公司总经理冉某某负管理责任，考核5000元。
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